“穗岁康”投保人数已超329万

    1月13日,记者从广州市医疗保障局获悉，自2020年12月1日正式投保以来，截至目前“穗岁康”投保人数已超过329万人，实现对未满1岁至111岁人员的广覆盖，共有118名参保人获123万元理赔。

    从2021年1月1日起“穗岁康”已进入第二个月的投保期，同时首月参保人员的保障已正式生效，进入理赔承诺兑现阶段。

    据介绍，“穗岁康”商业补充健康保险试点项目是经市政府批准同意，由市医保局指导设计产品内容，由4家保险公司共同承保面向广州医保参保人的专属百万医疗险。

    最小投保人刚满月已一站式理赔123万元

    “穗岁康”有两点独具特色，一是投保和理赔时均不限年龄，二是不限既往症。

    “穗岁康”投保时不限年龄，目前已实现对未满1岁至111岁人员的广覆盖，年龄最小的是一位出生于2020年12月8日刚刚满月的婴儿。年龄最大的参保人是一位出生于1910年的女性，共有130名“穗岁康”参保人的年龄超过了100岁。

    目前承保公司向百岁参保老人捐赠“穗岁康”保费，个人无需承担参保费用，并提供一对一专属服务。

    “穗岁康”在投保和理赔时均不限既往病史，有效解决了大病患者带病保障的问题。在“穗岁康”待遇生效的第4日，就有一名诊断为蛛网膜下腔出血的患者通过“一站式”结算由“穗岁康”理赔9.98万元，个人实际报销比例提升19%。截至1月11日共有118名参保人通过“一站式”结算理赔总金额123万元，共有543名参保人申请零星报销，其中27名为一型糖尿病的未成年人员。

    有观点认为，“穗岁康”的零门槛参保为大病患者带来很大便利，但同时也担心“穗岁康”不限年龄、不限既往症其资金是否能承受，制度是否可持续。

    对此，广州市医疗保障局待遇处相关负责人表示，“穗岁康”因制度设计的成熟丰富吸引了广大人群参保，参保年龄结构与全体参保人群年龄结构相当，分布合理。同时“穗岁康”每一承办期为3年，限定了承保公司的盈利率，最大限度的将保费用在保障参保人员医疗待遇上，可以稳定持续地满足参保群众多层次多元化健康保障需求。

    立足保障大病缓解群众因病致贫返贫

    “穗岁康”从满足群众最关心、最直接、最现实的问题入手，聚焦国家和省对医保目录范围已有明确规定、医保目录范围外自费医疗费用负担重等方面，重点将医保目录外的合规医疗费用纳入保障范围，设定了一定的免赔额，超出免赔额部分报销比例50%-80%，分层次设定保障待遇，目的就是既要精准保障大病又要防止资金浪费。

    “穗岁康”由政府指导，扩展了保险责任，寻求了保费与保大病之间的平衡点，切实提升参保人员的综合医疗保障水平，有效缓解重大疾病患者的家庭“因病致贫、因病返贫”。

    据上述负责人介绍，“穗岁康”的基本原则为“政府指导、商业运作，人群普惠、自愿参保，待遇多层、衔接医保”。主体内容为“三统一、两衔接、一开放”。

    “三统一”是指由政府部门统一保费标准、统一参保范围、统一保障水平；“两衔接”则指人群范围和待遇保障与医保相衔接、经办服务和费用结算与医保相衔接，实现“一站式”结算；“一开放”则是开放医保卡个人账户支付途径。

    “穗岁康”充分发挥市场机制作用和商业健康保险补充作用，实现社会医疗保险与商业健康保险的有效衔接，对参保人不限既往症、不限年龄，保障范围广覆盖，一站式理赔便民化，进一步减轻参保人大病负担。

    未来，广州市医保局将继续指导共保体做好“穗岁康”理赔相关工作，确保参保人待遇不折不扣兑现。

    对于本市职工医保、居民医保及其他医疗保障人员在定点医疗机构发生的可通过广州市医疗保险信息系统结算的普通门（急）诊、住院、门诊特定病种等费用，“穗岁康”将进行“一站式”结算，参保人在享受医保待遇同时可享受“穗岁康”待遇。

    对于参保人发生的不能通过医保系统结算的如符合规定的异地就医、购买指定创新药和特殊耗材等情形，“穗岁康”实行零星报销理赔，并通过线上申请与线下办理相结合的方式打造便民利民的经办服务通道。

    南方日报记者 吴雨伦 张艳

    通讯员 穗医保宣